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内痔-《中医外科学》

痔生于肛门齿线以上,直肠末端粘膜下的痔内静脉丛扩大、曲张形成的柔软静脉团,称为内痔。内痔是肛门直肠疾病中最常见的病种。与西医病名相同。内痔好发于截石位3、7、11点,其主要临床表现有便血、痔核脱出、肛门不适感。

[病因病机]

多因脏腑本虚,静脉壁薄弱,兼因久坐,负重远行,或长期便秘,或泻痢日久,或临厕久蹲努责,或饮食不节,过食辛辣肥甘之晶,导致脏腑功能失调,风燥湿热下迫,气血瘀滞不行,阻于魄门,结而不散,筋脉横解面生痔。或因气血亏虚,摄纳无力,气虚下陷,则痔核脱出。

[诊断]

内痔多发于成年人.初发常以无痛性便血为主要症状,血液与大便不相混,多在排便时滴血或射血。出血呈间歇性,每因饮酒、过劳、便秘或腹泻时使便血复发和加重。出血严重时可引起贫血。肛查时见齿线上粘膜呈半球状隆起,色鲜红、暗红或灰白。随着痔核增大,在排便时或咳嗽时可脱出肛外,若不及时回纳,可形成内痔嵌顿,并有分泌物溢出,肛门坠胀;根据病情轻重程度不同,可分为三期:

1期:痔核较小,如黄豆或蚕豆大,色鲜红,质柔软,不脱出肛外,大便带血或滴血。

Ⅱ期:痔核较大.形似红枣,色暗红,大便时脱出肛外,便后能自行还纳,大便滴血较多或射血一线如箭。

Ⅲ期:痔核更大,如鸡蛋或更大,色灰白,大便时或行走时脱出肛外,不能自行还纳,一般不出血,一旦出血则呈喷射状,痔核脱出后如不尽快还纳,则易嵌顿而绞窄肿胀、糜烂坏死。

[鉴别诊断]

一、直肠脱垂脱出物呈环状或螺旋状,长度2—100n或更长,表面光滑,色淡红或鲜红,无静脉曲张,一般无出血。

二、直肠息肉多见于儿童,可有大便带血或少量滴血,绝无射血,脱出物为单个带蒂,表面光滑,质地较痔核硬:

三、直肠癌多见于中年以上,经常在粪便中夹有脓血、粘液,便次增多,大便变形,肛门指检时触及菜花状肿块或凹凸不平的溃疡,质地坚硬,推之不移。

四、肛乳头肥大为齿线附近的锥形、灰白色的表皮隆起,质地较硬,一般不出血。肛乳头过度肥大时,便后可脱出肛门外。

五、下消化道出血溃汤性结肠炎、克隆病、直肠血管瘤、憩室病、息肉病等,均可有不同程度的便血,需作乙状结肠镜或纤维结肠镜检方可鉴别。

[辨证论治]

一、内治法

适用于工期、Ⅱ期内痔,或痔核嵌顿继发感染,或年老体弱的内痔患者,或兼有其他慢性病,不宜手术者。

(一)风伤肠络大便带血,滴血或喷射而出,血色鲜红;或伴口干,大便秘结;舌红,苔黄,脉数。

辨证分析:风热下迫,灼伤肠络,或热积肠道,耗伤津液,以致便结,擦伤痔核血络,热迫血妄行,则见便血,血色鲜红;风性善行,则下血或呈喷射状;口渴、便结、舌红苔黄、脉数皆为热邪内盛之象。

治法:清热凉血祛风。

方药:凉血地黄汤加减。

(二)湿热下注便血色鲜,量较多,痔核脱出嵌顿,肿胀疼痛,或糜烂坏死;口干不欲饮,口苦,小便黄;苔黄腻,脉潘数。

辨证分析:湿热下迫大肠,迫血妄行,则大便下血;湿热蕴结,经络阻塞,气血瘀滞,则痔核肿物脱出;湿性重浊,则肿胀疼痛;热胜肉腐,则糜烂坏死;口干欲饮、口苦、小便黄、苔黄腻、脉濡数为湿热之象。

治法:清热利湿止血。

方药:止痛如神汤加减。

(三)脾虚气陷肛门坠胀,痔核脱出,需用手托还,大便带血,色鲜红或淡红,病程日久;面色少华,神疲乏力,纳少便溏;舌淡,苔白,脉弱。

辨证分析:身体素弱,脾虚气亏,不能统血,血不循经而溢于脉外,则大便带血;脾虚下陷,则肛门坠胀,痔核脱出肛外;脾虚运化失常,则纳少便溏;脾虚则气血无以荣养肌肤,故见神疲乏力,面色少华;舌淡、苔白、脉弱为脾气亏虚之象。

治法:健脾益气。

方药:补中益气汤加减。

二、外治法

(一)熏洗法适用于各期内痔及内痔脱出时,将药物加水煮沸,先熏后洗,或湿敷。具有收敛止痛消肿等作用,常用五倍子汤、苦参汤等。

(二)敷药法适用于各期内痔及手术后换药,将药膏或药散敷于患处,具有消肿止痛或收敛止血或生肌收口等作用。常用药物有马应龙痔疮膏。桃花散、生肌玉红膏等。

(三)塞药法适用于各期内痔,将药物制成栓剂,塞入肛内,具有消肿止痛、止血的作用,如化痔栓。

[其他疗法]

一、注射疗法

注射疗法在国内外早巳采用,按其作用性质不同,可分为硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。由于坏死枯脱疗法常有术后大出血、感染、直肠狭窄等并发症,现常用的是硬化萎缩注射疗法。

(一)适应证工、Ⅱ、Ⅲ期内痔兼有贫血者;内痔不宜手术者;混合痔的内痔部分。

(二)禁忌证外痔;内痔伴有肛周慢性炎症或腹泻;内痔伴有严重高血压、肝肾及血液疾病者;因腹腔肿瘤引起的内痔和临产期孕妇。

(三)常用药物

1.硬化萎缩药消痔灵,5%~10%石炭酸甘油,5%鱼肝油酸钠,4%~696明矾注射液,内痔散。

2.坏死枯脱药枯痔液,新六号。

(四)操作方法

1.硬化萎缩注射法侧卧位,在肛镜直视下用0.1%新洁尔灭或络合碘直肠内局部消毒,用皮试针抽取5%石炭酸甘油或4%~6%明矾液,于痔核最高部位进针至粘膜下层,针头斜向15’进行注射,每个痔核0.3—0.5mL(其他药物剂量参照该药物说明书),一般每次1—2个痔核。注射当天避免过多活动,24小时内不宜排大便,7~10天后再注射第二次或注射其他痔核。注射不宜太深,否则易引起肌层组织硬化或坏死。

2.消痔灵注射法侧卧位,肛门常规消毒后,肛周局麻,在肛镜下,或将内痔暴露于肛门外,检查内痔的部位,确定母痔区有无动脉搏动,直肠内0.1%新洁尔灭或络合碘消毒,用不同浓度消痔灵分四步注射:①痔的上动脉区注射1:1浓度(即消痔灵和1%普鲁卡因的用量为l:1)的消痔灵注射1—2mL。②痔区粘膜下层注射2:1浓度的消痔灵,在痔核中部进针,刺人粘膜下层后呈扇形注射,使药液尽量充满粘膜下层血管丛中。注人药量的多少以痔核弥漫肿胀为度,一般为3—5mL。③痔区粘膜固有层注射,第二步注射完毕,缓慢退针,多数病例有落空感,可作为针尖退到粘膜肌板上的标志,注药后粘膜呈水泡状,一般注药1—2mL。④洞状静脉区注射,用1:1浓度的消痔灵,在齿线上0.1cm处进针,刺人痔体的斜上方0.5一lcm作扇形注射,一般注药1—3mL。一次注射总量重5—30mL。注射完毕,肛内放人凡士林纱条,外盖无菌纱布,胶布固定。本疗法使痔体充分着药,达到彻底萎缩硬化的目的,治愈率达96%,是目前临床治疗内痔较好的注射方法。

3.坏死枯脱注射法患者取截石位或侧卧位,在局麻下或腰俞穴麻醉下,充分暴露肛门,使痔核外翻,用0.1%新洁尔灭或络合碘消毒,用小止血钳于齿线上方将痔核一部分夹住拉出固定,右手持盛有坏死枯脱药的注射器,在齿线上0.3—0.5cra处,刺人内痔粘膜下层,缓慢将药液由低向高,呈柱状注入痔核内,使痔核膨大变色为度,按此逐个将所有内痔注射后,将其还纳肛内。

(五)注意事项

1.必须严格消毒。

2.宜用4.5号或5号针头,否则针孔太大,容易引起出血,或药液从针孔流出。

3.进针后应先作回血试验,注射药物速度宜慢。

4.进针后勿向痔核内乱刺,以免损伤过多血管,引起出血,增加痔核内液体而延长痔核枯脱时间。

5.勿使药液注入外痔区,或注射位置过低使药液向肛管扩散,引起肛门肿痛甚至坏死。

6.操作时宜先注射小痔核,再注射大痔核,否则大痔核注射后胀大易遮盖小痔核.不易操作。

二、插药疗法(枯痔钉疗法)

枯痔钉具有腐蚀作用,能使痔核干枯坏死,达到治愈的目的。本方法具有疗效可靠、操作简单、痛苦少等优点,但对纤维化的Ⅲ期内痔疗效较差。枯痔钉的配方分有砒、无砒两种。

(一)适应证各期内痔及混合痔的内痔部分。

(二)禁忌证各种急性疾病,严重的慢性疾病,肛门直肠急性炎症,腹泻,恶性肿瘤,有出血倾向者。

(三)操作方法术前用千分之一肥皂水清洁灌肠一次,然后取侧卧位,将内痔缓慢翻出肛外,以左手食、中指拉紧和固定痔核,做表面消毒。右手拇、食指捏住痔钉的尾段,距齿线上0.3-0.5咖处,沿肠壁纵轴成25℃~35℃角方向插入痔核中心.深约lcm,插钉视痔核大小而定,一般每痔如次插4—6根,间距0.3—0.5cm,剪除多余的药钉,但应使药钉外露lmm,才能保持固定和防止插口出血。药钉插完后,即将痔核推向肛内,同时塞入黄连膏,约7天左右痔核枯萎脱落。

(四)注意事项

l.插钉不要重叠,不宜过深,以免括约肌坏死、感染、疼痛。太浅则药钉容易脱落,易致插口出血。

2.先插小的痔核,后插大的痔核。若有出血者,先在出血点插钉一根。

3.一次插钉总数不超过20根。

4.术后24小时不解大便,防止枯痔钉滑脱出血,若大便后内痔脱出,应立即还纳。

5.适当配合止血、消炎,通便等中西药

三、结扎疗法

结扎疗法是指用丝线结扎痔核根部,以阻断痔核的气血流通,使痔核坏死脱落。结扎疗法分丝线套扎、贯穿结扎、胶圈套扎三种。

(一)适应证适应于内痔或混合痔的内痔部分,胶圈套扎适用于较小的内痔(玉、U期内痔),丝线套扎法适用于较大的痔核.贯穿结扎适用于特大痔核。

(二)禁忌证肛门周围有急性脓肿或湿疹者;急慢性腹泻者;因腹腔肿瘤而致病者;临产期孕妇;严重肺结核、高血压及肝脏、肾脏疾患或血液病变者。

(三)操作方法手术的前一天晚上和手术当日晨用1gL箱肥皂水灌肠各一次。患者取侧卧位,用0.1%新洁尔灭或络合碘肛周消毒,铺无菌巾,局麻或腰俞穴麻醉后,消毒肛内,扩肛,充分暴露痔核。用弯血管钳夹住痔核基底部,用7号或10号丝线于止血钳下方结扎痔核、特大痔核宜用贯穿结扎法,用持针器夹住已穿有丝线(7号丝线)的缝针,将双线从痔核基底中央稍上穿过,将已贯穿痔核的双线交叉放置,并用剪刀沿齿线剪一浅表裂缝,再分端进行“8”字形结扎或“回”字形结扎。结扎完毕后,用弯血管钳挤压被结扎的痔核。

也可在被结扎的痔核内注射硬化剂,最后将痔核还纳肛内,再将残留在外的丝线剪去,并将消炎药膏塞人肛内。较小痔核则不需肛周麻醉,可在肛镜下,用套扎器套扎。如果是混合痔,则先将外痔剥离至齿线附近,再用上述方法结扎。环形内痔采取分段结扎。一般先结扎母痔区,其余部分下次再扎,亦可用注射疗法。

(四)注意事项

1.每次结扎内痔时宜先结扎小的痔核,后结扎大的痔核。

2.缝针穿过痔核基底部时,不可穿人肌层,否则会引起肌层坏死。

3.结扎术后当天不要解大便,若便后痔核脱出,应立即还纳,以免发生水肿,加剧疼痛。

4.结扎后7—10天为痔核脱落阶段,嘱患者避免剧烈运动,保持大便通畅,以免因结扎线脱落时引起大出血。

[预防与调摄]

一、保持大便通畅。养成每天定时排便的习惯,临厕不宜久蹲努责。

二、注意饮食调理,多喝开水,多吃蔬菜水果,少食辛辣、醇酒、炙博之品。

三、避免久坐久卧,适当进行体育锻炼。

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