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三国两晋南北朝医学理论研究与文献整理-《中国医学通史》

一、文献整理研究

中医药学典籍,先秦到两汉时期已经相当丰富。三国两晋南北朝时期,不少医家对《黄帝内经》、《八十一难经》、《伤寒杂病论》、《神农本草经》等医药经典文献进行了整理研究或注释阐发。

(一)吕广注《八十一难经》

三国时吴国赤乌年间(公元238~250年),太医令吕广注《八十一难经》,启注疏经典理论医著之端,也是已知的整理研究古典文献之最早著作,惜已亡佚。作者吕广,字博望,隋代因避国讳,又转称吕博,吕氏长于脉学,还著有《玉匮针经》、《金韬玉鉴经》等书,均佚,《太平御览》中保留有《玉匮针经序》。

(二)王叔和整理《伤寒杂病论》

张仲景《伤寒杂病论》问世后不久,即因战乱动荡或传抄讹误而残损不全,因此极有必要对该书进行整理。首次从事此项工作的,是著名医学家王叔和。

他在《伤寒论》中说:“今搜采仲景旧论,录其证侯、诊脉、声色,对病真方有神验者,拟防世急也。”表明其研究《伤寒沦》是从脉、证、方、治几方面着手,亦即按照张仲景辨证论治的精神进行的。现行《伤寒论》本,一般认为卷一、二《辨脉法》、《平脉法》、《伤寒例》三篇及卷七《辨不可发汗病脉证并治》以下八篇,为王叔和所增。从《辨太阳病脉证并治上》至《辨阴阳易差病脉证并治》共十篇,保存了张仲景对伤寒病辩证论治的主要内容,也是现行《伤寒论》的主要部分。《辨不可发汗病脉证并治》以下八篇,主要是王叔和从仲景治法研究《伤寒论》的思想,启以治法分析《伤寒论》之端。

对王叔和整理《伤寒杂病论》一事,后世医家议论褒贬不一,指责者以方有执、喻嘉言为代表,明代方有执作《伤寒论条辨》,认为《平脉》乃王叔和赞经之词,又说叔和伪作《伤寒例》,使仲录之道反晦,“究其叛乱,则叔和亦罪之魁”。因此,他把《伤寒论》原文不易讲通之处,说成王叔和编次该书时造成的错简。但是,历代多数医家对王叔和整理《伤寒论》的评价,还是较为客观的,宋代林亿说:“自仲景于今八百余年,惟叔和能学之”;金代成无己说:“仲景《伤寒论》得显用于世,而不堕于地者,叔和之力也”;明初王安道说:“叔和搜采仲景旧论之散落者以成书,功莫大矣”,同时也批评了王氏于书中杂以自己的言论;有玉石不分,主客相乱之嫌;总的来看,由于王叔和距离张仲景生活年比较近,故其编次整理之书,应较接近仲景书原貌。不但传书之功应予肯定,且将仲景汗、吐、下、温、刺、灸、水、火诸法,分类进行比较分析,亦切合临证运用,较勉强定为397法,更为符合实际。

(三)全元起注《黄帝内经》

南北朝时期,出现了校注《黄帝内经》的书籍,即齐梁间人全元起所著《内经训解》,这是已知有关《黄帝内经》的最早校注本。

全元起校注的《素问》本,北宋时尚存,以后便散失不见了。今从林亿等所校订的《重广补注黄帝内经素问》中,尚可看到全元起编排的卷目次第和少量注文。例如,他在解释《素问·生气通天论》“风客淫气,精乃亡,邪伤肝也”时说:“淫气者,阴阳之乱气,因其相乱,而风客之,则伤精,伤精则邪入于肝也。”把“淫气”解释为内在因素,“风客”为外在条件,合理地阐析了病变机理。再如对《素问·热病论》中“三阳经络皆崇其病,而未入于脏者,故可汗也”一句,全氏以“脏”为“腑”,并解释说:“伤寒之病,始于皮肤之腠理,渐胜于诸阳,而未入府,故须汗发其寒热而散之”,亦甚合理。现在虽不能看到全元起校注《素问》的全貌,于此亦可窥视其学术造诣之一斑。

(四)《神农本草经》的注解

陶弘景作《神农本草经集注》,除保存《本草经》原有药物365种外,复增补东汉以降名医所用药365种。

以上四部典籍文献,经过吕广、王叔和、全元起、陶弘景的分别整理注解,得以保存流传,对中医药学发展和后世文献研究,有着深远影响。

二、脉学的总结

三国两晋南北朝时期,中医脉学诊断学研究出现高潮,产生了大量专著。其中王叔和所撰《脉经》10卷,全面系统地总结了当时的脉学知识,并有许多创造发明,是中医脉学诊断学的奠基之作。除此之外,《梁七录》、《隋书·经籍志》等尚著录十余种脉学著作虽已亡佚,但亦可窥见当时脉学研究的兴盛状况。

王叔和《脉经》对脉学的总结

王叔和所撰《脉经》,是我国现存最早的脉学的专著,全书共10卷、98篇、约10万字。王氏结合临床实践,首次对中医脉学理论进行系统全面的论述,奠定了脉学基础。《脉经》的学术成就和贡献,主要有以下几方面:

1、确立脉象指下标准

《脉经》以前的古典医籍和历史文献,如《内经》、《史记》、仓公诊籍、《难经》、《伤寒杂病论》里,虽各有二、三十种以上脉名,但缺乏脉象的指下标准,没有明确概念。

《脉经》第一次系统论述各种脉象,总结归纳脉象为浮、芤、洪、滑、数、促、弦、紧、沉、伏、革、实、微、涩、细、软、弱、虚、散、缓、迟、结、代、动24种,并准确描述了各种脉象的不同指下感觉。如谓:

“浮脉:举之有余,按之不足”;

“沉脉:举之不足,按之有余”;

“促脉:来去数,时一止,复来”;

“结脉:往来缓,时一止,复来”。(王叔和:《脉经》,卷一,脉形状指下秘诀第一、二页,清光绪辛卯(1891)池阳周氏校刊本)

这几种脉象中,浮与沉相对,举按之有余不足迥然相反;促与结相对,脉虽同具“时一止”之象,但是有脉率数与缓的明显区别。寥寥数语,就把脉象特征描述出来,可谓言简意赅,标准明确。

24脉象奠定了诊脉指下标准的基础,使之规范化。《脉经》后历代中医著述对脉象的描述,均未离开《脉经》的基本概念。

2、奠定脉名种类基础

《脉经》在古代医学文献散载的30余种脉名基础上,整理归纳为24种脉象名称,奠定了脉名种类的基础,成为历代论脉书籍中脉名及其分类的基本准则。

3、首开脉象鉴别先河

《脉经》卷一开篇提出24脉象后,紧接着提出浮与芤、弦与紧、革与实、滑与数、沉与伏、微与涩、软与弱、迟与缓八组相类脉,对脉象的鉴别有着重要意义。如沉与伏相类,二脉均重按乃显,然伏脉须“极重指按之,著骨乃得”(王叔和:《脉经》,卷一,脉形状指下秘诀第一、二页,清光绪辛卯(1891)池阳周氏校刊本),较沉脉重按,又更甚之。迟脉“呼吸三至,去来极迟”,与之相类的缓脉“去来亦迟”,然又“小驶于迟”相类脉揭示学者注意脉象的区别对照,以免混淆不清,否则,“谓沉为伏,则方治永乖;以缓为迟,则危殆立至”(王叔和:《脉经》,卷一,脉形状指下秘诀第一、二页,清光绪辛卯(1891)池阳周氏校刊本)。这对后世辨脉有很重要的启示作用。

4、确立三部脉法和脏腑分候定位

诊脉独取寸口首倡于《难经》,但《难经》并未解决寸口切脉的寸、关、尺分部等关键问题。直到东汉末年,张仲景仍推崇人迎、气口、趺阳全身三部脉法,反对诊脉“握手不及足,人迎、趺阳三部不参”(张仲景:《伤寒卒病论》,引自成无己《注解伤寒论》,人民卫生出版社1956年)。《脉经》解决了两手寸口脉的寸、关、尺分部和脏腑分候等问题,为寸口诊脉的临床普遍应用铺平了道路。

《脉经》确立了寸口的寸关尺三部脉法,不仅在于提出三部之说和各部脉位,也在于确立了寸关尺脏腑分候,并从临床应用方面加以系统总结。《脉经》的脏腑定位,历代除大小肠、三焦脉位略有歧议外,一直沿用至今,成为中医脉学诊断学的重要组成部分之一。

5、总结脉象临床意义

对不同脉象的临床意义,《脉经》也作了大量论述:一是对脉象主病进行原则概括,如谓:“迟则为寒,缓则为虚,洪则为热”;二是结合脉、证、病机、治疗进行综合总结,如“寸口脉滑,阳实,胸中壅满吐逆,宜服前胡汤,针太阳巨阀泻之”之类的大量条文。其中有许多脉象主病的可贵认识,如“寸口脉芤吐血,微芤者衄血。空虚血去故也。宜服竹皮汤、黄芪汤,灸膻中”指出失血者血脉空虚,故见芤脉,并治以黄芪汤等补益气血。“疟脉自弦,弦数多热,弦迟多寒,微则为虚,代散则死”,说明疟疾患者发热期脉博弦数,退热后脉率减慢呈弦迟。如见代散不齐之脉,则为病危之象。《脉经》中类似这样的大量论述,对脉象临床意义作了较为系统的专门总结,不但反映出当时的脉象病理研究已达到较高水平,今天在临床上仍有参考价值。

总之,《脉经》对当时的脉学成就作了全面系统的总结,奠定了中医脉学的脉象、脉名基础,在脉象主病和相类脉象鉴别上,也作出了重要贡献。《脉经》确立的寸口诊脉分寸关尺三部脉位和脏腑分候原则,解决了寸口切脉的关键问题,推进了独取寸口脉法的临床普遍应用。这些成就奠定了我国脉学诊断学的基础。

三、针灸学

魏晋南北朝时期,针灸科取得了显著进展,主要表现在针灸学科的确立。

针灸学科确立的显著标志,是针灸学大师皇甫谧根据《灵枢》、《素问》与《明堂孔穴针灸治要》三书,参考《难考《难经》等古代医学文献,总结了春秋战国以来针灸学的经验与成就,撰成《黄帝针灸甲乙经》十二卷,一百二十八篇,集针灸学之大成,为中国现存最早的全面系统的针灸学专著,为我国针灸学的发展奠定了坚实的基础。

这一时期的针灸学,大致有以下几个特点:

(一)针刺治疗的成就

1.发展腧穴理论:皇甫谧《甲乙经》在《黄帝内经》130多个穴和《脉经》基础上,对十四经穴,作了全面系统的归纳整理,增加到349个,将每个穴位的别名、部位、取法、何经所会,针刺深度、留针时间,禁针穴误刺后甲等,皆具体载述。穴位排列的次序,按头、面、耳、颈、肩、背、胸、腹、手三阴三阳、足三阴三阳经,由四肢至头面、躯干、依次向上向心排列;虽还没有完全与十四经结合起来,但却为腧穴经络相结合,开辟了新途径。

《甲乙经》记述有别名的穴位70多个,都形象而准确地概括了穴位的位置与功用的特点。

《甲乙经》对349个穴位的位置与取穴方法,都有具体准确的记叙,有的根据患者口腔活动取穴,有的根据患者体表静脉分布取穴等,对提高穴位定位的准确率,具有重要意义。

《甲乙经》载有80多个会穴,后世极少增减。这些会穴,大多分布于头面躯干部,如大椎为三阳经与餐脉之会,不但能治督脉本经“脊强反折”等病证,且能治疗所有三阳各经的病证,其交会穴理论,不仅为后世考察和确定穴位提供了依据,对扩大穴位的主治范围,亦有重要意义。

2.针刺操作方法进步:《甲乙经》对每个穴位的针刺深度,都作了说明、规定。对200个常用穴位留针时间,亦作了说明和规定。对误刺禁针穴位所能造成的后果,作了具体阐述,对禁针穴误刺所生后果,已有具体分析。

(二)灸法的成就

魏晋南北朝时期,灸治疗发展迅速,成就显著。其中,以葛洪《肘后备急方》和陈延之《小品方》较为突出。

在葛洪前,王叔和首倡灸治疗,其所著《脉经》,即提出“灸百壮”之说。

皇甫谧对灸治疗的发展,亦作出评著贡献。《甲乙经》对施灸壮数,一般每次为3~5壮,其中,头、面、颈、肩、背等处,多为灸3壮;脑、腋、腹部,多为灸5壮;最少者为井穴,只灸1壮;最多者为大椎穴等,灸9壮;个别穴位如环跳等,灸50壮。《甲乙经》还提出禁灸穴位,并指出误灸的不良后果。

葛洪倡导以针灸救治急证,为其突出特色。《肘后方》共收录针灸处方109首,其中,灸外方99首,广泛应用于内、外、妇、儿、五官等科,三十多种病证,其对灸作用、效果、操作、技巧、忌宜等,都作了全面的阐述其主要成就,大致可归纳为以下三点:

(一)急证用灸:《肘后方》提出以灸法救治卒中、恶死、昏厥、寒湿、霍乱、吐泻、痈疽、狂犬咬伤、蝎螫等卒发急证。甲穴较少,记忆方便,施灸方便。

(二)以灸补阴:《肘后方》以一壮、三壮、五壮、七壮为基数。然后以七为倍数加壮,为二七壮、三七壮、四七壮等,以七为阳数的代表,加倍翻番。其先阳后阴,从阴到阳,以阳治阴等灸治疗原则,亦无不体现了其以补阳为主的学术见解。

(三)灸不固定用艾,灸亦可隔物:《肘后方》为便于急救,除应用艾灸外,在仓卒无艾时,亦用竹茹、黄蜡、纸屑等为代用品。其中,竹茹、黄蜡,既有艾炷的温熨作用,又有艾炷所没有的清热开窍,通经活络等特点,所以,它们是艾炷的理想的代用品。《肘后方》还以隔蒜、隔盐、隔面、隔瓦甄等施灸为灸治疗的多样化发展,开辟了新途径,成为隔物灸的最早文献。

葛洪以上建树,对后世灸治疗的发展,影响极大。

继葛洪之后,陈延之《小品方》重视灸,并灵活应用,他认为灸具有简便易行、应用范围广泛、效果良好等优点。

《小品方》认为,只有恰当地掌握火量,才能使火气沿着经络达到病变部位。火量过大,易燃伤机体;火量过小,火气不能抵达病变部位,不易发挥治疗效果。对用灸壮数,中有一般要求,但主张就根据地域、气候、体质的不同,分别对待。其用灸壮数,多至100,少仅14,即同一种病,也有100壮、50壮、随年壮,或一日三次用灸的区别。取穴特点是少而精。

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